关于地区医疗保障基金现状及加强监管的调研与思考

　　关于地区医疗保障基金现状及加强监管的调研与思考

　　地区医疗保障局 姜秀齐

　　找准医疗保障改革与发展问题症结，在深化理论学习基础上，结合医疗保障工作实际，坚持目标引领和问题导向，确定调研重点，扎实开展调查研究。作为分管领导以“维护医保基金安全、守好人民群众救命钱”为主题。现将调研情况简要汇报如下：

　　一、医疗保险基金监管的必要性

　　我们作为医疗保障部门要坚持以人民为中心，全力管好用好医保基金“救命钱”，努力为人民群众提供保基本、全覆盖医疗保障服务。

　　一是加强基金监管，打击欺诈骗保是贯彻落实习近平总书记的重要指示精神和党中央的决策部署必然要求。二是加强基金监管，打击医保欺诈是维护国家利益、维护社会公平正义、提高党和政府公信力的必然要求。三是加强基金监管打击医保欺诈是各级医疗保障部门加强自身建设，进一步提高工作效率、更好履职尽责的必然要求。

　　二、基本现状

　　我地区医疗保障工作坚持以人民为中心，努力构建以基本医疗保险为基础、大病保险为补充、医疗救助做兜底的多层次医疗保障制度体系，各项制度实现地区统筹、城乡统筹和“一站式”直接结算，彼此有效衔接、联动互保，织密了百姓的医疗保障网。2019年1-10月，全地区医保参保人数55万余人，参保率保持在95%以上；全地区基金收入60033.71万元,基本医疗保险基金支出50543.93万元,基本医疗保险基金上年末结余78407.52万元(统筹基金36657.89万元，个人账户基金41749.63万元)，当期结余9489.78万元(统筹基金5053.43万元，个人账户基金4427.36万元)，累计结余89209.15万元(统筹基金41711.32万元，个人账户基金46176.32万元)，统筹基金累计结余可使用12个月，基金运行平稳。城乡居民医疗保险基金收入27414.99万元，基金支出32565.89万元，当期结余-5150.9万元。医保部门管理基金数额巨大，管好用好老百姓的“救命钱”，维护医保基金安全是医保部门的首要政治任务和法定职责。

　　三、医保基金监管存在的问题

　　(一)社会保险意识淡漠，福利化倾向严重。随着经济社会的不断发展，群众对医疗保障的需求越来越高，有的希望回归福利性质，取消医保门槛、封顶线等体现费用分担机制的规定，体现了社会的保险意识还不强，泛福利化倾向比较严重。

　　(二)监管制度建设滞后，法治化支撑乏力。基金监管法律支撑欠缺，基本医保的顶层法律条目目前只在《社会保险法》中有一个章节，没有相应的配套法律或条例；各部门相互配合、联动协同的常态化综合监管机制尚未全面形成监管合力以充分发挥其制度优势。

　　(三)监管队伍储备不足，专业化亟待提升。从医疗保障局成立后的实际情况看，全地区划转专职从事医保工作的人员不足30人，且各县市均无专职从事医保监管工作。监管手段严重匮乏，信息化还未起步。基金监管多依赖于医保服务协议的年终考核，收效微、时效短。无法满足对全地区所有医疗机构、医保服务医师、几十万参保人员的有效监管。这些问题必须认真研究解决。

　　(四)监管工作缺乏有力抓手,智能监管不到位。现有监管手段、监管渠道相对单一，缺乏有力抓手，监管效果有限。医保智能监控仍停留在较为初级的水平上，离全面实现监控信息化的目标仍相差较远。智能监控筛查的无效疑点数据过多、对医疗机构与医疗保障部门均造成大量无效重复工作致使监控工作效率底下、监控效果不甚理想。

　　四、新形势下基金监管工作思考和建议

　　(一)转变思想观念，实现角色准确定位，共同守好用好“百姓救命钱”。加大对医疗保险政策的宣传，提高广大群众对医疗保险制度改革意义的理解和认识，建立合理的医疗费用分担机制改革方向。让参保群众明确医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，医疗费用由国家、单位和个人共同负担，避免浪费；明确“医保基金是老百姓的救命钱，基金安全关系到每一个人的切身利益。”。通过宣传，提高定点医保经办人员和医药机构从业人员遵纪守法、维护基金安全的意识，提升老百姓的法律意识，发动广大群众参与到医保基金管理中来，全社会关注并共同守好用好百姓救命钱。

　　(二)立法先行、充实队伍，加强监管力度

　　《社会保险法》明确指出国家对社会保险基金实行严格监管。阿勒泰地区以《社会保险法》为基础，坚持依法治理，出台了《阿勒泰地区关于开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动的工作方案》，《阿勒泰地区关于开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动的通知》《阿勒泰地区2019年打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》《阿勒泰地区打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》等多个配套文件，为执法监督提供了法律法规和政策依据。

　　(三)互联网大数据支撑，实现实时监控

　　充分发挥信息化、大数据的支撑作用，建立医保智能监控系统。医保智能监控系统是借助医保信息化系统而建立的一种更加科学的医疗保险监管体系，目前已由最初设置的4个监控项目增加至12个监控项目，对全地区家医保定点服务机构、医保服务医师(药师)、参保人员的就医诊疗数据进行自动筛查分析，实行全过程、网络化、不间断的实时监控，实时扫描就医诊疗信息，精准锁定问题线索。

　　(四)加强多部门联动管理，打造监管合力

　　维护医保基金的安全需要多部门的密切配合、齐抓共管。阿勒泰地区专门建立打击欺诈骗保联席会议机制，聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构、定点零售药店、参保人员和医保经办机构为主要检查对象，开展欺诈骗保专项治理，重点对定点零售药店开展全面集中治理。对蓄意骗保行为“零容忍”，持续严厉打击，巩固高压态势，达到堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑目的，确保医保基金安全，促进制度公平可持续，不断提高人民群众医疗保障水平。

　　(五)创新监管方式，筑牢防护网

　　一是制定举报奖励办法，社会各界共同参与。对于举报人、举报行为、举报途径、举报受理及办结、奖励资金保障、奖励条件及标准、奖励审批发放程序等都作出明确规定。同时加大对实施细则的宣传力度，动员全社会参与，真正做到让违法违规者寸步难行、让欺诈骗保者无处藏身。二是引入第三方协助监管，维护社保基金安全。商保机构协助开展医疗监管巡查、医疗费用合理规范审核、大额可疑病案核查等监督管理工作，在检查中发现的违规情况，及时移交医保稽查部门，并由医保稽查部门作出处理。实现遏制医药机构违规收费、过度检查、空(挂)床住院、以药换药以及用社保卡结算生活用品食品等违规行为，切实维护医保基金安全，提高监管服务效率。